Fizioterapija Habjan
Zlom podlahtnice: simptomi, zdravljenje in fizioterapija po poškodbi roke
Zlom podlahtnice pomeni prekinitev kostne kontinuitete ene ali obeh kosti podlahti: koželjnice oziroma radiusa in podlahtnice oziroma ulne. Funkcionalno gre za poškodbo segmenta, ki povezuje komolec, zapestje in roko, zato posledice niso omejene samo na mesto zloma. Podlahtnica sodeluje pri prenosu sile med zapestjem in komolcem, pri rotaciji dlani, prijemu, opori na roko in natančnih vsakodnevnih gibih.
Pri zlomu se poleg kosti pogosto razdražijo tudi medkostna membrana, mišične fascije, tetive, živčne strukture in sklepne ovojnice. Zato se lahko po imobilizaciji razvijejo togost zapestja, omejena pronacija in supinacija, slabša moč prijema ter bolečina pri obremenjevanju. Rehabilitacija mora upoštevati biologijo kostnega celjenja, stabilnost zloma in biomehaniko celotne zgornje okončine.
V Fizioterapiji Habjan v Škofji Loki zlom podlahtnice obravnavamo kot funkcionalno poškodbo roke, ne samo kot zaceljeno kost na rentgenski sliki.
Podlaket tvorita dve kosti: radius na strani palca in ulna na strani mezinca. Med njima poteka medkostna membrana, ki prenaša sile, stabilizira odnos med kostema in omogoča koordinirano rotacijo podlahti. Pri normalnem gibanju se radius vrti okoli ulne, kar omogoča obračanje dlani navzgor in navzdol, torej supinacijo in pronacijo.
Zlom podlahtnice lahko prizadene samo radius, samo ulno ali obe kosti hkrati. Zlom je lahko v bližini zapestja, v srednjem delu podlahti ali v bližini komolca. Pri otrocih so pogosti zeleni zlomi, pri odraslih pa popolni zlomi, premaknjeni zlomi ali zlomi, ki zahtevajo operativno stabilizacijo.
Posebno klinično pomembni so zlomi distalnega radiusa, zlomi obeh kosti podlahti, izolirani zlomi ulne in poškodbe, pri katerih je prizadet tudi sklep. Če zlom sega v sklepno površino zapestja ali komolca, obstaja večje tveganje za kasnejšo omejitev gibljivosti, bolečino pri obremenitvi in moteno drsenje sklepnih površin.
Patofiziološko zlom sproži krvavitev, vnetni odziv, nastanek hematoma, tvorbo mehke kostnine in kasnejšo remodelacijo. Imobilizacija ščiti kost, vendar hkrati zmanjša drsenje tetiv, elastičnost sklepne kapsule in aktivacijo mišic. Zato se po odstranitvi mavca ali opornice pogosto pojavi občutek trde, tuje in šibke roke.
Fizioterapija mora slediti fazam celjenja. V zgodnji fazi je poudarek na zaščiti in zmanjšanju otekline. V srednji fazi vračamo gibljivost zapestja, komolca in rotacijo podlahti. V pozni fazi pa ponovno vzpostavimo moč prijema, toleranco na oporo in natančno funkcijo dlani.
Zlom podlahtnice najpogosteje nastane zaradi padca na iztegnjeno roko. Ob padcu se sila prenese iz dlani prek zapestja v radius in ulno. Položaj zapestja, rotacija podlahti, višina padca in kakovost kosti določajo, ali bo prišlo do zloma distalnega radiusa, zloma obeh kosti ali poškodbe v bližini komolca.
Pri odraslih in starejših osebah je pogost zlom po nizkoenergijskem padcu, zlasti ob zmanjšani kostni gostoti. Pri mlajših pacientih so pogostejši visokoenergijski mehanizmi, na primer športne poškodbe, prometne nesreče ali neposreden udarec v podlaket.
Najpogostejši dejavniki tveganja so:
- padec na iztegnjeno roko
- neposreden udarec v podlaket
- športne poškodbe
- prometne nesreče
- rotacijske poškodbe
Simptomi so običajno prisotni takoj po poškodbi, njihova intenzivnost pa je odvisna od mesta zloma, premika odlomkov, otekline in prizadetosti sklepov. Pri zlomu podlahtnice je pomembno opazovati tudi funkcijo prstov, občutek v roki in prekrvavitev.
Najpogostejši simptomi so:
- bolečina podlakti ali zapesju
- oteklina ali hematom
- vidna deformacija
- oslabljena rotacija zapesja
- mravljinčenje ali spremenjen občutek v prstih
Zdravljenje zloma podlahtnice je odvisno od lokalizacije zloma, prizadetosti radiusa in/ali ulne, stopnje premika kostnih odlomkov, sklepne vpletenosti ter stabilnosti distalnega in proksimalnega radioulnarnega sklepa. Pri rehabilitaciji je ključno razumeti, da funkcija podlahti ni omejena samo na upogib in izteg zapestja, temveč predvsem na natančno rotacijsko mehaniko med radiusom in ulno.
Zdravljenje je lahko konzervativno ali operativno. Konzervativna obravnava temelji na imobilizaciji z mavcem ali opornico, kadar je položaj odlomkov ustrezen in stabilen. Operativno zdravljenje je indicirano pri nestabilnih, premaknjenih, večdelnih, odprtih ali intraartikularnih zlomih, kjer je potrebna anatomska repozicija in osteosinteza.
Zdravljenje v mavcu
Pri stabilnih in ustrezno poravnanih zlomih se podlaket pogosto zdravi z mavčno imobilizacijo. Namen mavca je mehanska zaščita zloma, vzdrževanje poravnave kostnih odlomkov in omogočanje nemotenega biološkega celjenja. V tej fazi se mesta zloma ne obremenjuje z rotacijskimi ali kompresijskimi silami.
Kljub imobilizaciji poškodovanega segmenta je pomembno ohranjati funkcijo neimobiliziranih sklepov. Pacient izvaja aktivne gibe prstov, vaje za mišično črpalko dlani, gibanje rame in komolca, kadar konstrukcija mavca to dopušča. S tem zmanjšujemo edem, izboljšujemo venski in limfni odtok, ohranjamo trofiko mehkih tkiv ter zmanjšujemo tveganje za sekundarno togost.
V Fizioterapiji Habjan pacientu v tej fazi natančno razložimo varne obremenitve, položaje za zmanjševanje otekline in opozorilne znake, ki zahtevajo zdravniško kontrolo. Naraščajoča bolečina, izrazito tiščanje v mavcu, mravljinčenje, bledica, hladni prsti ali slabša aktivna gibljivost prstov niso pričakovan potek rehabilitacije.
Zdravljenje brez mavca
Pri določenih stabilnih zlomih ali po operativni stabilizaciji je mogoče zdravljenje z odstranljivo opornico oziroma z zgodnejšim uvajanjem nadzorovanega gibanja. Tak pristop je smiseln, kadar je zlom mehansko dovolj stabilen in kadar zdravnik dovoli postopno mobilizacijo.
Prednost zdravljenja brez klasičnega mavca je manj izrazita sklepna rigidnost, boljši nadzor edema in zgodnejše vzdrževanje funkcije zapestja, komolca ter prstov. Kljub temu to ne pomeni zgodnje polne obremenitve. Pri zlomu podlahtnice so rotacijske sile, opora na dlan in nošenje bremen uvedeni šele takrat, ko to dopuščata kostno celjenje in klinična stabilnost.
Vaje so v tej fazi natančno dozirane. Uvajamo aktivno gibanje prstov, zapestja in komolca, nato pa postopno tudi pronacijo in supinacijo podlahti. Cilj je vzpostaviti kontrolirano gibanje brez povečanja bolečine, reaktivnega edema ali zaščitnega mišičnega tonusa.
Manualna terapija po zlomu podlahtnice
Manualna terapija ima pri rehabilitaciji zloma podlahtnice osrednjo vlogo, vendar mora biti časovno in klinično ustrezno odmerjena. V fazi nezadostne kostne stabilnosti se neposredna mobilizacija mesta zloma ne izvaja. Terapevtska obravnava je usmerjena v sosednje sklepe, mehka tkiva, fascialne strukture, brazgotino po operaciji in vzpostavljanje normalnega drsenja tetiv.
Po odstranitvi mavca ali ob dovoljenem gibanju fizioterapevt obravnava zapestne sklepe, komolec, distalni in proksimalni radioulnarni sklep, mehka tkiva fleksorne in ekstenzorne skupine podlahti, medkostno membrano ter pooperativno brazgotino. Pri zlomu podlahtnice je to posebej pomembno, ker je omejitev gibanja pogosto posledica kombinacije sklepne hipomobilnosti, fascialne zategnjenosti, slabšega tetivnega drsenja in zaščitne nevromišične inhibicije.
Pri omejeni supinaciji ali pronaciji je treba najprej določiti izvor omejitve. Omejitev lahko izhaja iz distalnega radioulnarnega sklepa, proksimalnega radioulnarnega sklepa, zapestja, komolca, medkostne membrane ali mehkih tkiv podlahti. Na podlagi klinične ocene se izberejo specifične sklepne mobilizacije, mehko-tkivne tehnike, mobilizacija brazgotine in tehnike za izboljšanje drsenja tetiv.
Manualna terapija izboljša artrokinematiko, zmanjša zaščitni mišični tonus, vpliva na kakovost mehko-tkivnega drsenja in pripravi tkivo na aktivno obremenitev. Največji učinek ima takrat, ko ji sledi natančno izbrana aktivna vaja, s katero pacient novo pridobljeni obseg prenese v nadzorovano funkcijo.
Kinezioterapija in vračanje funkcije
Če manualna terapija izboljša mehanske pogoje za gibanje, kinezioterapija obnovi aktivno kontrolo, moč in uporabno funkcijo roke. Po zlomu podlahtnice mora pacient ponovno pridobiti gibljivost zapestja in komolca, moč prijema, koordinacijo prstov, rotacijsko stabilnost podlahti ter toleranco na aksialno obremenitev.
V začetku uporabljamo aktivne vaje brez večjega zunanjega upora, vaje za prste, zapestje, komolec in kontrolirano pronacijo ter supinacijo. Kasneje vključimo elastični upor, lahke uteži, prijemalne pripomočke, vaje za stabilizacijo zapestja in postopno obremenjevanje v zaprti kinetični verigi.
Posebno pomembna je progresija obremenitev. Prehitra uvedba močnega prijema, opore na dlan ali rotacijskih gibov proti uporu lahko povzroči reaktiven bolečinski odziv, povečanje edema ali draženje mehkih tkiv. Zato se obremenitev stopnjuje glede na klinični odziv, kakovost gibanja in toleranco tkiva.
Rehabilitacija mora biti povezana z realnimi funkcionalnimi zahtevami pacienta: pisanjem, tipkanjem, uporabo orodja, nošenjem vrečk, odpiranjem kozarcev, kuhanjem, športom ali fizičnim delom. Uspeh zdravljenja ni samo večji obseg gibljivosti, temveč zmožnost varne, močne in koordinirane uporabe roke v vsakodnevnih obremenitvah.
Individualno stopnjevanje obremenitve
Pri zlomu podlahtnice ni ustrezno uporabljati enotnega protokola za vse paciente. Zlom distalnega radiusa, operativno zdravljen zlom obeh kosti podlahti, izoliran zlom ulne in intraartikularni zlom imajo različne biomehanske posledice ter različno tveganje za omejitev funkcije.
V Fizioterapiji Habjan v Škofji Loki rehabilitacijo prilagodimo glede na stabilnost zloma, radiološka in zdravniška navodila, bolečino, edem, obseg gibljivosti, moč prijema, nevrološki status in funkcionalne cilje pacienta. Pri nekaterih pacientih je glavni problem omejena rotacija podlahti, pri drugih rigidnost zapestja, pri tretjih zmanjšana toleranca na oporo ali izguba fine motorike.
Pri rehabilitaciji po zlomu podlahtnice so temelj zdravljenja funkcionalna diagnostika, manualna terapija, individualno izbrana kinezioterapija in postopno vračanje obremenitve. Pasivne metode brez aktivnega prenosa v gibanje ne zadoščajo za obnovo stabilnosti, moči prijema in natančne funkcije roke.
Prognoza po zlomu podlahtnice je odvisna od tipa zloma, stabilnosti kostnih odlomkov, prizadetosti sklepnih površin, trajanja imobilizacije, kakovosti kostnega celjenja in funkcionalnih zahtev pacienta. Pomembna razlika je med enostavnim, stabilnim zlomom distalnega radiusa in kompleksnim zlomom obeh kosti podlahti, kjer je lahko prizadeta celotna rotacijska biomehanika med radiusom in ulno.
Pri stabilnih zlomih, zdravljenih z mavcem, je osnovno kostno celjenje običajno doseženo prej kot popolna funkcionalna obnova. Po odstranitvi mavca so pogosti togost zapestja, zmanjšana moč prijema, oteklina in omejena pronacija ali supinacija. To ne pomeni slabega celjenja, temveč pričakovano posledico imobilizacije sklepov, tetiv, fascij in mišic.
Pri zlomih, zdravljenih brez mavca ali z odstranljivo opornico, je lahko sklepna rigidnost manj izrazita, ker je gibanje uvedeno prej. Kljub temu mora biti obremenjevanje postopno, saj zgodnejša mobilizacija ne pomeni tudi zgodnje polne nosilnosti. Kost, mehka tkiva in živčno-mišični sistem potrebujejo različno dolgo obdobje prilagajanja.
Pri operativno zdravljenih zlomih je potek rehabilitacije pogosto bolj specifičen. Osteosinteza omogoča boljšo mehansko stabilnost, vendar operacija hkrati pomeni dodatno poškodbo mehkih tkiv, brazgotino, možnost lokalne preobčutljivosti in večjo potrebo po natančni manualni obravnavi. Posebej pomembna je mobilnost brazgotine, drsenje tetiv in postopna obnova rotacije podlahti.
Blažji zlomi lahko omogočijo zadovoljivo vsakodnevno funkcijo v nekaj mesecih, vendar se moč prijema, opora na dlan in občutek varnosti pri obremenitvi pogosto vračajo počasneje. Pri zahtevnejših zlomih, zlasti pri zlomih obeh kosti, intraartikularnih zlomih ali dolgotrajni imobilizaciji, lahko rehabilitacija traja več mesecev.
Najpogostejše dolgotrajne omejitve so zmanjšana supinacija podlahti, bolečina pri opori na dlan, slabša moč prijema, občutek zategovanja v zapestju in zmanjšana toleranca na ponavljajoče obremenitve. Te omejitve so posebej pomembne pri pacientih, ki pri delu uporabljajo orodje, veliko tipkajo, dvigujejo bremena ali se želijo vrniti v šport.
Dober izid ni odvisen samo od zaraščanja kosti, temveč od kakovosti rehabilitacije po odstranitvi imobilizacije. Če se gibljivost, moč in funkcionalna obremenitev ne stopnjujejo sistematično, lahko ostane roka kljub zaraščenemu zlomu funkcionalno omejena.
V Fizioterapiji Habjan v Škofji Loki rehabilitacijo po zlomu podlahtnice vodimo glede na klinični odziv tkiva, ne po enotnem časovnem protokolu. Napredovanje določajo obseg gibljivosti, bolečina, edem, moč prijema, kakovost pronacije in supinacije ter sposobnost roke, da prenese realne dnevne ali delovne obremenitve.
Rehabilitacija po zlomu podlahtnice običajno traja dlje kot samo kostno celjenje. Pri stabilnih zlomih se osnovna funkcija pogosto izboljša v nekaj tednih po odstranitvi mavca, vendar se moč prijema, rotacija podlahti in toleranca na obremenitev vračajo postopno. Pri operativnih, sklepnih ali večdelnih zlomih lahko rehabilitacija traja več mesecev.
Togost zapestja je pogosta posledica imobilizacije. Med nošenjem mavca se zmanjša sklepno drsenje, slabše je drsenje tetiv, mišice izgubijo del elastičnosti, mehka tkiva pa postanejo manj prilagodljiva. Zato je po odstranitvi mavca pogosto prisotna rigidnost zapestja, ki jo je treba obravnavati z manualno terapijo in postopno aktivno mobilizacijo.
Obračanje dlani je odvisno od usklajenega gibanja radiusa, ulne, medkostne membrane ter distalnega in proksimalnega radioulnarnega sklepa. Po zlomu podlahtnice je lahko omejena pronacija ali supinacija, ker so sklepne strukture, fascije in mišice po imobilizaciji manj gibljive. Pri teh omejitvah je potrebna natančna fizioterapevtska ocena izvora blokade.
Roko lahko postopno obremenjujete, ko to dopuščajo kostno celjenje, stabilnost zloma, bolečina, gibljivost in moč prijema. Najprej se uvajajo lahke dnevne aktivnosti, nato vaje proti uporu, funkcionalni prijemi in kasneje opora na dlan ali težja bremena. Pri rehabilitaciji po zlomu podlahtnice je obremenitev vedno treba stopnjevati glede na odziv tkiva.
